整复推拿技术士易混淆 消基会呼吁更改衔称

不少上班族为了疏松筋骨,会到按摩中心、养生馆、国术馆接受按摩或推拿服务,但受伤意外事件层出不穷。就在普罗大众未必能厘清民俗推拿和中医伤科的推拿是否有医疗行为时,劳动部又推动「传统整复推拿技术士」相关执照,消基会忧心,此举易和「医疗人员」身份混淆,将游客推入接受非医疗人员进行医疗行为的危险中。卫福部中医药司在2015年公布「民俗调理业管理规范」,定义民俗调理是以纾解筋骨、消除疲劳为目的,单纯运用手技对人施以传统整复推拿、按摩、脚底按摩、指压、刮痧、拔罐,或使用青草泥、膏、液状外敷料等属非医疗行为,而不得从事医疗行为、提供医疗或药谘询建议、自行调制药品,以及贩卖药品、医疗器材。不过,劳动部为配合卫福部所辖传统整复推拿从业人员管理需求,于今(2019)年完成传统整复推拿技术士报名检定资格公告作业。消基会质疑,游客对于推拿、整复、调理等定义,仍是迷雾一团的情况下,劳动部又端出「技术士技能检定传统整复推拿」证照制度,无疑是在混乱中再搅捣一池纷乱。原本「整复」与「推拿」属医疗业务范畴,依法得由专业医事人员始可进行。但劳动部目前所推动的检定制度,又无法区分「传统整复推拿」和「中医伤科整复推拿」,极易造成误会。事实上,民俗调理业者仅能从事以纾解筋骨、消除疲劳的非医疗行为,一旦擅自进行医疗行为,就属于违法之举,有不少相关案例遭主管机关裁罚,显见民俗调理业者执行医疗行为、非医疗行为间的分际拿揑,已让人存有疑虑。消基会认为,若再冠以「传统整复推拿技术士」衔名,更让人误以为持有证照的从业人员,等同医疗专业人员,不仅是双重误导,使得游客陷入接受非医疗人员进行医疗行为的极端风险中。消基会强烈反对以「传统整复推拿技术士」此类易造成混淆的名称,作为传统民俗调理从业人员的职称或职属类别,呼吁主管机关卫生福利部及劳动部重新考量职称或职属类别的适当性。比方劳动部推动的「传统整复推拿技术士」职属类别衔名,应更改「民俗调理技术人员」,借此区分「推拿」、「整复」和医疗行为,让一般消费大众得以清楚辨明民俗调理非医疗行为与「推拿」、「整复」医疗行为的区别,避免游客遭受身体不测的伤害。关注“新海外”
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叶希贤提出应注意患者肢体功能,通过肢体功能障碍的表现,印证其为伤筋还是骨折以及损伤的严重程度。他根据几十年的临床经验,总结归纳出:屈而不伸病在筋,伸而不屈病在骨。

概述

骨伤疾病早期以疏导气血为主,手法轻松多用揉、捏、拿等法以舒松筋络;中期存在功能障碍或畸形,多先用顺筋归位,挤、按、端、提、搬等校正手法;后期症状基本消失,为加速恢复多以调理气血、畅通经络,用推、揉、抖、滚等法。

推拿古称按摩、按跷、乔摩、按扤、跷摩。其历史悠久,门派众多。“按摩”最早记载于《素问·血气形志篇》:“形数惊恐,经络不通,病生于不仁,治之以按摩醪药。”至明代首见“推拿”一词,“推拿”的出现,为这一古老医术增添了新内容,扩展了治疗范围,很快为大众所接受。民间又有“南称推拿,北谓按摩,实则一也。中原之地,各取其首,和而称为推按”之说。

叶希贤(1904~1978),字楚樵,男,是天津著名的中医骨伤学家,擅长伤科疾患。他自幼好学,习武,崇尚医术。先后师从屈连海学习正骨,杨德山学习按摩。学成后于1936年在津悬壶应世,专治骨伤科疾患,屡起沉疴痼疾。新中国成立后,历任天津中医学院附属医院正骨科副主任、天津中医学院伤科教研室主任、天津中医学院第一附属医院骨科主任、天津中医学会理事等职。

1993年7月1日,《中华人民共和国国家标准。学科分类与代码》将其正式定名为按摩推拿学。

他在研习《内经》、《仙授理伤续断秘方》、《世医得效方》等古代文献的同时,结合现代医学与临床实践,在伤科理论与临床诸多领域贡献颇丰,惠及后人。

推拿简史推拿作为祖国传统医学的一个重要组成部分,起源于古老的民间。“推拿”这一名称,最早见于明代龚云林的《小儿推拿活婴秘旨》,张介宾的《类经》注释亦有引用。我国现存最早的医书《黄帝内经。素问》中记载:“中央者,其地平以湿……故其病多痿厥寒热,其治宜导引按跷,故导引按跷者,亦从中央出也”,不仅说明了推拿起源于我国的中原地区,同时也表明了早在《内经》成书的秦汉时期以前,推拿即已成为重要的医疗手段之一。而司马迁的《史记·扁鹊传》记载:“上古之时,医有俞跗,治病不以汤液、醴酒、鑱石、桥引、案扤、毒熨……”,更是把推拿治疗的实际运用上溯到遥远的上古。而汉代医圣张仲景的《金匮要略》中首次提到的“膏摩”一词,代表了推拿介质的出现。

伤科行医二要

魏、晋、南北朝时期
导引按摩作为养生寿世的重要手段受到世人的推崇。葛洪的《抱朴子》遐览篇记有“按摩经导引经卷”;《肘后方》亦载有“令爪病人人中治卒死”的急救治疗手法。

要中西互参

隋、唐时期
是按摩推拿发展史上最为辉煌的时期。按摩不再仅仅流传于民间,而且也成为太医署的重要组成之一,名曰:“按摩科”。而巢元方的《诸病源候论》,孙思邈的《备急千金要方》,王焘的《外台秘要》和蔺道人的《仙授理伤续断秘方》等著作的相继出现,也使按摩推拿的理论得到了极大的丰富。当时的隋《百官志》记载:“太医院有……按摩博士二人”。《旧唐书·职官志》上说“太医院掌医疗之法,承之为二,其属有四……三曰按摩,皆以博士以教之”。由此开创了按摩推拿的教学先河。

叶希贤认为伤科医生不仅要刻苦钻研中医经典著作和专著,还要掌握有关现代医学知识和诊疗手段,并将其整合应用于临床实践。

宋、金、元时期
战乱频繁,按摩推拿仍在民间广为流传,理论与实践继续得到丰富。就连宋徽宗赵佶敕令编撰的《圣济总录。治法门》亦有专篇论述。而宋史《艺文志》也有“按摩要法”,“按摩法”的记载。金。张子和的《儒门事亲》已把按摩列入汗、吐、下三法之中。

他强调骨伤诊治要从整体观念出发,辨证论治,学习各家之长,同时在实践中善于积累和总结临床经验,中西医互为补充,才能获得实效。

明代
按摩又有了新的发展,尤其是小儿按摩的进步更为突出。而“推拿”一词就出现于此时。明史《百官志》记载:“太医院掌医疗之法,凡医术为十三科,曰大方脉,……按摩,……”张介宾也在《类经》中把按摩列为十三科之一,而且在手法治疗中提出了辨证论治的观点。

如现代医学认为血液循环差、供血少的部位,骨折不易生长、连接或迟缓愈合的观点,可根据祖国医学筋骨依赖肝、肾和气血濡养的指导思想;在临床上除使用活血祛瘀、和营止痛之法外,还应大量采用补肝肾、养气血之药,方能奏效。

由于此时按摩推拿的再次兴盛,按摩的另一个重要分支
——“小儿推拿”从此登上历史舞台。小儿患病的特点是叙述不清,服药困难,哭闹拒刺,因此小儿推拿在成人按摩术的长期经验积累中应运而生。明。永乐乙酉年的《袖珍小儿方》就有“秘传看惊掐筋口授心法”的记载,被疑为后世小儿推拿的雏形。明。万历年间面世的《推拿方脉活婴秘旨全书》和流传至今的《小儿推拿秘诀》则标志着小儿推拿的正式面世。“推拿”一词就首见于此。而《小儿按摩经》可称为我国现存最早的推拿专著。

内外结合,手法药物并举

清代
按摩推拿更是名家倍出,流派纷呈,论述颇丰,吴师机的《理瀹骈文》,《摄生要言》,汪词巷的《勿药元诠》,王祖源的《内功图说》等都介绍了导引按摩的方法。而吴谦等编著的《医宗金鉴。正骨心法要旨》则更为系统地总结了按摩推拿对伤科疾病的治疗手法:摸、接、端、提、按、摩、推、拿八法。同时提出了:“手法者,谓以两手安置所伤之筋骨,必知其体相,识其部位,一旦临证,机触于外,巧生于内,手随心转,法从手出”的辨证施术原则,至今仍受到后世医家的推崇。

叶希贤不仅重视手法,同样重视药物应用。主要方药无论内服、外敷均取其消肿止痛、养筋活血、破瘀通络之功。他在长期临床实践中,对自制药物要求严格,精选药材,一丝不苟。常用的有延桂散、腰痛合剂、中白散、荣筋片等。

自1840年鸦片战争以后,新中国成立以前,由于帝国主义的文化侵略,反动封建统治阶级的歧视和压制,祖国医学受到严重的摧残,按摩推拿也在“废止旧医”愚昧政策下遭到了可悲的命运。

以中白散为例,该药是接骨醋膏,专治新旧骨折,能止痛、去瘀、消肿、接骨,效果奇佳,贴药后药力渗透,不仅加速祛瘀、消肿、保护皮肤,并且不妨碍做X线检查。再如一直沿用至今的荣筋片、活血片、接骨灵丹,充分体现了中医伤科的三期辨证用药原则,即一期活血化瘀用活血片;二期接骨续筋用接骨灵丹;三期补益肝肾用荣筋片。

新中国成立后
党和政府采取了一系列继承和发扬祖国传统医学的方针政策,相继建立起中医院、中医学校以及中医研究机构,1955年重庆开设了首届西医学中医班,其中包括了推拿课程;上海于1958年成立了推拿门诊部,全国各地的推拿交流、讲学、科研活动广泛开展起来,各种手法流派得到充分挖掘,并推陈出新,如:一指禅推拿疗法﹑腹诊推拿法﹑脏腑推拿法﹑指针疗法﹑点穴疗法、内功推拿法等,按摩推拿事业步入新生。

叶氏伤科诊疗特点

推拿治疗的基本原理推拿是在祖国医学的基本理论指导下,经过数千年的生活和医疗实践积累所产生的一门临床科学,始终遵循着以中医基础理论为指导的辨证施治原则。其治疗的作用原理可以概括为以下几个方面:

注重望、问、摸、比四诊

1.纠正解剖位置的异常推拿所治之病,多为跌仆闪挫之症,“皆为有形之疾,最急切之图,没如即时恢复其伤损,而后徐图可也。”凡关节错位,肌腱滑脱等有关组织解剖位置异常而致的病症,均应首先通过外力直接作用加以纠正。使关节归正,筋脉顺畅,以收立竿见影之效。

叶希贤认为伤科疾患,治病易、认病难,治病重在诊断,诊断明确,才能对症施术。临床上应以望、问、摸、比四诊合参,提倡声色、形态和摸问结合之诊查方法。

2.改变有关的系统內能气为血帅,血为气母,气行则血行,气滞则血瘀,血瘀而气亦滞。因此损伤后的机体必然出现相应的功能紊乱。某一系统内能的失调亦可导致该系统出现病变;而某一系统的病变也必然引起该系统内能的异常。推拿通过调畅气机,活血通脉,可对失调的系统内能进行适当的调整,起到积极的治疗作用。

望诊:除了望神色、形态和舌象之外,局部望诊中应注意病患处形态变化,掌握畸形特点。注意患肢有无残缺、短缩、肿胀、皮色、创面、创口等,以推测分析病情;更应注意肢体的功能,通过肢体功能障碍的表现,印证其为伤筋还是骨折以及损伤的严重程度。他根据几十年的临床经验,总结归纳出:屈而不伸病在筋,伸而不屈病在骨。

3.信息调整经络者,内属于脏腑,外络于肢节,沟通人体内外表里之间,以行气血,营阴阳。近代生理学的研究表明,人体的各个脏器都有特定的生物信息,当某一脏器发生病变时有关的生物信息就会发生变化,而该脏器生物信息的改变可影响整个系统乃至全身的机能平衡。推拿通过各种刺激或能量传递的形式将一定的生物信息作用于体表的特定部位,通过对该部位或穴位的推拿作用,将信息传递系统输入到有关脏器,对失常的生物信息加以调整,从而起到对病变脏器的调整作用。

问诊:通过询问患者主诉了解致伤原因。通过对患者现病史、既往史、家族史及自觉症状等的了解,确切掌握病情,为诊断和治疗提供依据。并总结伤科十问歌诀:一问损因、二问便、三问饮食、四问伤、五问周身、六问时、七问医治、八问病、九问寒热孰轻重(受伤后周身有无发热恶寒)、十问家族全知情。

4.纠正解剖位置与改变系统内能、调整信息的结合形伤肿,气伤痛,肿则气机不畅,气机不畅则瘀肿更甚,二者互为因果。凡因各种跌仆闪挫导致解剖位置失常者,有关的系统内能必然发生改变,系统内能的改变,又会造成疾病的进一步发展。而生物信息的异常传递与导致这一不良循环有着很大关系,治疗时必须根据具体情况用纠正解剖位置的失常和调整信息以及改变系统内能相结合的方法多方兼顾。

摸、比诊:重视摸诊和比对,通过触摸骨伤局部可以了解损伤后骨及关节形状、性质、移位情况,它是诊断及治疗的依据。摸法的要领乃沿着骨骼、筋肉由上至下,同时要与健侧对比,双侧相同为正常,有差异的为病态,相差越大病情越重。

推拿对伤筋的治疗原理对伤筋的治疗是推拿临床的一个重要组成部分,凡人体各个关节、筋脉、肌肉遭受外来撞击、牵拉、扭转、挤压或因年迈体虚、操劳过度所致的疾患,未见骨折、皮肉破损者,皆属伤筋范畴。

伤科手法特点

1.舒筋通络受损害的软组织,在疼痛的刺激下,通过神经的反射作用,处于紧张、痉挛状态,以减少肢体活动,避免对损伤部位的牵拉刺激,从而减轻疼痛。如治疗失当,痉挛的受损组织可形成粘连,进一步影响患肢的功能。推拿是解除肌肉紧张、痉挛的有效方法,因为推拿不但可直接放松肌肉,并能解除引起肌肉紧张的内在原因,做到标本兼“松”。

叶氏伤科突出整体观念、辨证论治,强调各种手法力度的相互运用,以轻而不浮、重而不滞、正骨理筋、动静结合为其手法特色。

推拿直接放松肌肉的机理是:促进循环、减轻疼痛、恢复功能。首先通过手法治疗使局部组织温度升高加强血液循环;二是在适当的刺激下,提高局部组织的痛阈,减轻疼痛刺激;三是将紧张或痉挛的肌肉充分拉长,恢复其功能从而解除其紧张痉挛,消除疼痛。

融入武术精华,强调基本功训练。叶希贤强调伤科医生必须加强基本功的训练,只有长期坚持苦练软功、轻功、硬功,才能产生臂、腕、指的弹力、拉力、推力,使三力达到轻而不浮、重而不滞、刚柔相济,不强拉硬扯、使用暴力的层次。只有长期坚持训练,才能突出耐力,在临床施法中全神贯注、一气呵成,相互佐使、相得益彰。

推拿消除导致肌肉紧张的病因,其机理有三个方面:一是通过加强损伤组织的循环,加快局部肿胀的吸收,促进受伤组织的修复;二是通过提高局部组织的痛阈,减少受损组织疼痛刺激的保护反应;三是软组织有粘连者,通过手法可帮助松解粘连,恢复原有机能。

他强调骨折的整复和关节的复位要依赖手法,非灵丹妙药所能奏效。积极倡导将武术精华融化于正骨按摩手法之中,相互渗透、融会贯通;鼓励患者以锻炼来调整、恢复,促进伤科疾病的康复,即现代医学所说的功能锻炼之法。

2.理筋整复凡筋伤患者,其损伤多伴有骨错之症、筋走之情,《医宗金鉴》手法总论中就有筋歪、筋断、筋翻、筋转、筋走的记载。医者于损伤部位,通过细心触摸,了解病损部位的形态、位置变化等,确定损伤的性质。

以八法为基础,重变通倡轻巧。叶希贤在继承传统八法的基础上,对按摩手法分别归类,临床上按部位需要和功能疗法相结合进行辨证施法。其法以轻巧见长,力求不采用暴力,特别是治疗伤筋证运用各种不同手法,达到开通气血、舒通经脉、顺理经筋的目的。

肌肉、肌腱、韧带完全断裂者,须手术缝合才能重建。部分断裂者则使用适当的手法理筋顺筋,使断裂的组织抚顺理直,并加以固定,以减轻疼痛和有利于断端生长吻合。而肌腱滑脱、关节内软骨板损伤、椎间盘突出、脊柱小关节紊乱、关节半脱位伴滑膜嵌顿均须以适当手法理筋整复,使筋顺而骨正。“顺”则通,通则不痛,以达气血流畅,痛楚立减,功能改善之目的。

根据病情灵活变通手法,强调受伤早期以疏导气血为主,手法轻松多用揉、捏、拿、按、摩等法以舒松筋络;中期存在功能障碍或畸形,多先用顺筋归位,挤、按、端、提、搬等校正手法;后期症状基本消失,为加速恢复多以调理气血、畅通经络,用推、揉、抖、滚、拍打等法。

3.活血祛瘀气血为生命之本。血行脉中,阴阳相贯,如环无端。气随血行,濡养周身。若脉络不通或筋骨粘连而致血不能行,则必生灾患。因此施术之时必推以“动”之,使脏腑升降有常,气血循行顺畅,骨节灵活有力。“动”亦为推拿疗法之特点。在治疗过程中,包括三个方面:一是促进机体的功能活动;二是促进气血的流动;三是肢体关节的被动活动。

强调手法虚实轻重应根据病人体质、年龄、性别、受伤部位和病证随机应变,不可拘泥。治筋手法推崇以痛为俞,配合循经取穴、点按穴位,结合关节被动活动,主张动静结合,配合辅助疗法,以取得相应疗效。

推拿手法对脏器有直接促进和调整其功能活动的作用,亦可加速软组织损伤的恢复。适当的手法可调节肌肉的收缩和舒张,使组织间压力得到调节,以促进损伤组织周围的血液循环,增加组织灌流量,从而起到“活血化瘀”的作用。
不仅如此,适当的手法还可使肌肉间的力学平衡得到调节,使肌肉间不协调的力学关系得到改善或恢复,从而使疼痛减轻或消失。

手法治疗陈旧性肘关节脱位

被动运动是推拿手法的一个重要组成部分。对关节粘连僵硬者,适当的被动活动则有助于松解粘连,滑利关节;对局部软组织变性者,则可改善局部营养供应,促进新陈代谢,增大肌肉的延展性,从而使变性的组织功能逐渐得到改善。

叶希贤总结归纳了治疗腰椎间盘突出症、肩关节周围炎、陈旧性肘关节脱位等疾病的正骨治疗方法,临床疗效甚佳,现将治疗陈旧性肘关节脱位手法简介如下。

总之,推拿在对伤筋的治疗过程中始终贯穿着祖国医学“痛则不通,不通则痛”的理论原则,将“松”、“顺”、“动”三者有机地结合在一起,使拘者舒,斜者正,瘀者通,取得了“通则不痛”的满意疗效。

通常认为关节脱位超过3周者属陈旧性脱位,一般均以手术治疗为主。但叶希贤却通过手法舒筋及复位两个步骤达到治疗效果。

整复时病人平卧,进行臂丛阻滞麻醉,待患臂肌肉松弛,关节无痛,然后进行整复。

第一步,舒筋法:舒筋活血,松解粘连(伸长长期挛缩的肌肉、肌腱组织)。一助手把持上臂,术者握腕部用力牵拉。然后术者改为一手握患肢肘部,一手仍握腕部,在牵引下慢慢活动肘关节。先屈伸,后内收外展,左右摇摆并做内外回旋,活动范围由小及大,逐渐用力,切忌使用暴力。在活动过程中可听到瘢痕组织粘连剥脱的撕裂声,而后再用力牵引。如此反复数次后,肘关节的活动范围逐渐增大,肘关节周围的纤维性粘连也随之解脱,关节在脱位的情况下已相当松弛。最后在伸直位牵引下透视检查,如重叠移位已基本矫正,桡骨头和肱骨小头已无重叠,尺骨喙突已达到肱骨滑车面的后缘,始可进行下一步骤。

第二步,复位法:有侧移者首先矫正侧移位。两助手上下牵引,术者两手分握肘部上下进行推拉,使尺骨鹰嘴的半月状切迹和肱骨的滑车关节面相对应,待侧移位矫正后,术者用两手握住肘部,保持复位。

助手改变牵引方向,再复整后移位。一助手把持固定上臂,另一助手立于木凳上,牵引前臂。术者用一宽布带绕过肱骨干下端前侧,系于术者腰后,两手把住肘关节,两拇指顶住鹰嘴突,两手其他四指在布带之外,把住肱骨干下前侧。准备妥当后,在术者统一指挥下先稍过伸肘关节,使尺骨喙突移至滑车面的后缘,而后慢慢屈曲肘关节,此时术者微微弯腰,扯紧布带,顶住鹰嘴突的两拇指用力前推,其他四指后拉。在这样上下对抗牵引、前后对向推拉的作用下,继续屈曲肘关节至90°角。

在屈曲过程中,鹰嘴不向后突出,肘后部平稳,外观正常,肱骨内外两髁与鹰嘴突的关系恢复正常,表示脱位整复成功。经X线检查复位良好,将肘关节固定于90°角位置。

前脱位的整复步骤同上(即第一步舒筋,第二步复位),唯在整复时,助手牵引与布带牵拉用力方向不同。一助手固定上臂,向上牵向后推,宽布带绕过前臂上端掌面系于术者腰后,术者两手握前臂,先伸直牵引,而后在牵引下慢慢屈曲肘关节,同时躬腰拉扯布带,另一助手用两拇指顶住脱位于肱骨前面的尺骨上端,用力向下推。在皮带拉、助手推、术者牵的协同动作下,即可将脱位整复。当鹰嘴突滑过肱骨下端时,可听到“咯噔”的响声,即表示复位成功,将肘关节固定在大于90°角的位置。

复位后处理:患肘抬高,保持肘关节在90°角固定位置,鼓励病人早期活动肩、腕关节,并随时作握拳活动,可防止手指发生肿胀。7~10日可解除外固定(合并鹰嘴骨折的应固定4~6周),在三角巾悬吊下,让病人在90°角范围内自由进行肘关节的屈伸运动。2周后可解除三角巾,让病人自由活动肘关节,从事力所能及的轻工作来进行功能锻炼。

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